Arrêts maladie, médicaments... Les bonnes pratiques des médecins bientôt rémunérées ?

L'Assurance maladie propose d'introduire de nouveaux indicateurs permettant la rémunération des médecins atteignant certains objectifs, notamment en matière de prescription de médicaments.

 Les bonnes pratiques récompensées ? Dans un document élaboré en amont d'une nouvelle séance de négociation sur la convention médicale jeudi 28 avril, l'Assurance maladie propose d'introduire de nouveaux indicateurs, de façon à rémunérer les médecins qui atteignent certains objectifs, en matière de prescription de médicaments, d'organisation de leur cabinet ou encore de prévention.

Ce critères pourraient être inclut dans le système de rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp), sorte de prime octroyée aux médecins pour améliorer leurs pratiques, selon un document consulté mercredi par l'AFP et "Le Figaro".
La Rosp représente un véritable treizième mois pour les médecins, surtout pour les généralistes. En 2015, près de 90.000 médecins ont perçu 4.500 euros en moyenne au titre de la Rosp.

Réduire le coût des arrêts maladie

Une mesure en particulier fait grincer des dents : l'introduction d'indicateurs relatifs à la pertinence des prescriptions d'arrêt de travail (indemnités journalières) au regard des préconisations existantes. Les médecins étant par exemple invités à prescrire 5 jours d'arrêt de travail pour une grippe saisonnière, 3 pour une angine ou 21 jours pour une entorse grave lorsque le patient effectue "un travail physique lourd".

"Lorsqu'un arrêt de travail est prescrit en ligne (AAT), sa durée est plus souvent conforme aux référentiels existants, probablement du fait de la possibilité de choisir parmi les durées standard proposées par l'outil", constate la Cnam dans le document.

Objectif dématérialisation

"Des indicateurs Rosp pourraient valoriser le recours aux services disponibles en ligne en matière d'arrêt de travail et le respect des référentiels qui y figurent", suggère-t-elle.
"Le taux de dématérialisation des prescriptions d'arrêt de travail" et le "taux de respect des référentiels pour les arrêts de travail prescrits en ligne (ou taux d'AAT dont la durée a été choisie parmi les propositions de l'outil)" constituent ainsi de nouveaux "indicateurs d'efficience" potentiels, selon la Cnam.
La mesure pourrait ainsi s'inscrire dans un plan plus global d'action de la Cnam pour enrayer la hausse des dépenses liées aux arrêt maladie (renforcement de l'accompagnement des médecins prescrivant trop d'arrêts, meilleur ciblage des contrôles, etc.) qui grèvent les comptes de la Sécu.
La dématérialisation des arrêts de travail offrirait en outre une meilleure visibilité à la Cnam, les médecins étant obligés de cocher des motifs d'arrêt plus précis que ceux qu'ils inscrivent souvent sur les feuilles papier, selon plusieurs médecins interrogés.

Malus

Par ailleurs, l'Assurance maladie veut un "malus" pour les médecins qui obtiendraient de mauvais résultats. Jusqu'ici, si tel ou tel indicateurs n'étaient pas respectés, aucune pénalité n'était appliquée. "L'Assurance maladie veut donc maintenant pouvoir appliquer un malus - et donc aboutir à un score négatif - quand certains des indicateurs se situent 'en deçà d'un objectif minimum'", explique Le Figaro. Un médecin pourrait voir sa rémunération sur objectif diminuer. 

"Il faut arrêter de nous infantiliser"

Reste que les syndicats sont loin d'être conquis par l'idée. Le président de MG France, Claude Leicher, reconnaît que les médecins "utilisent peu" les référentiels mais n'est pas favorable à leur inclusion dans la Rosp, en appelant à la liberté de jugement du médecin face aux besoins particuliers du patient. Il pointe en outre "la variabilité dans l'accessibilité" du site de l'Assurance maladie.
"Il faut arrêter de nous infantiliser", commente de son côté Jean-Paul Hamon, le président de la FMF, opposé à ce mode de rémunération.
Invitée sur France Inter, la ministre de la Santé, Marisol Touraine, a insisté sur le fait qu'il s'agissait de "valoriser l'engagement des médecins". "Un médecin qui incite à faire des dépistages, il sera valorisé financièrement", a-t-elle précisé en se gardant bien de juger la proposition. "C'est une proposition de l'Assurance maladie, on verra bien ce que sera le résultat".  
Assurance maladie et syndicats ont jusqu'à la fin de l'été pour signer une nouvelle convention.

L'Obs, 28/05/2016.

Les médecins généralistes ont gagné plus de 6000 euros de prime sur objectifs en 2015

La prime sur objectifs calculée en fonction des performances des médecins a de nouveau été augmentée cette année, atteignant 6756 euros pour les généralistes. Pourtant, le dispositif ne fait toujours pas l'unanimité.

Cette année encore, les médecins généralistes ont de quoi se réjouir. Lancée en 2012, la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP), octroyée en complément du paiement à l'acte, a atteint un niveau record l'an dernier à 6756 euros en moyenne pour chacun des généralistes bénéficiaires, selon l'Assurance maladie. C'est 7% de plus qu'en 2014. Si l'on inclut les médecins spécialistes, la ROSP tombe à 4514 euros en moyenne. 

Un signe encourageant sachant que la baisse ou la hausse de cette prime traduit chaque année l'évolution des performances des médecins. Autrement dit, si la ROSP a augmenté en 2015, c'est parce que les médecins ont atteint davantage d'objectifs qu'en 2014. Son calcul repose sur l'évaluation de 29 indicateurs liés à l'organisation du cabinet, au suivi des patients, à la prévention et à l'efficience. À chacun des indicateurs est attribué un nombre de points, la valeur d'un point étant fixée à 7 euros. Par exemple, la tenue d'un dossier médical informatisé vaut pour 75 points, soit 525 euros. 

En 2015, le taux d'atteinte des objectifs était de plus de 61% en France, contre 57,4% en 2014. Dans son rapport, l'Assurance maladie se dit notamment satisfaite de l'augmentation du suivi des diabétiques ou encore de la progression du taux de prescription dans le répertoire des génériques (+20% sur 4 ans). À l'inverse, dans une interview accordée au Quotidien du médecin, Nicolas Revel, directeur de l'Assurance maladie, s'inquiète du taux de prescription des antibiotiques, «en deçà des objectifs», à l'instar de la «vaccination des 65 ans et plus contre la grippe et du dépistage des cancers féminins».

Malgré quelques aspectss décevants, le bilan est plutôt bon. Depuis sa création, la ROSP n'a cessé d'augmenter année par année. En 2015, elle a coûté 404 millions contre 377,4 millions d'euros en 2014. 89.489 médecins en ont bénéficié dont 57.045 médecins généralistes et médecins à expertise particulière. 

Des opposants au dispositif

 

Certains professionnels du secteur n'approuvent pas la rémunération sur objectifs de santé publique. C'est notamment le cas du (SML) qui demande la suppression du dispositif tel qu'il fonctionne aujourd'hui:«Les critères de la ROSP regroupent des objectifs économiques maquillés sous des valorisations scientifiques. [...] C'est comme si l'Assurance maladie nous disait “vous avez tout intérêt à ne pas écouter votre patient pour être mieux payé”», explique au Figaro Eric Henri, président du SML. Il est vrai que certains critères liés notamment à la place de l'informatique dans le cabinet médical posent question quant à la dimension «santé publique» de l'évaluation. «Le système est déresponsabilisant, ajoute le président du SML. Je ne tiens pas un rayon de supermarché Leclerc où quand je vends plus de saucisson je gagne des points».

Dans son interview accordée au Quotidien du médecin, le président de l'Assurance maladie, Nicolas Revel a émis l'idée d'intégrer de nouveaux indicateurs pour évaluer la ROSP. Il a notamment évoqué la diffusion du nouveau test de «dépistage du cancer colorectal», «la lutte contre la iatrogénie chez les personnes âgées», ainsi que «les enjeux liés au tabac et à l'alcool». Des propositions qui vont davantage dans le sens du SML qui voit ces indicateurs plus liés au scientifique qu'à l'économique. 

Le Figaro, 21/04/2016.