Hôpital. Un plan santé qui entérine l’austérité pour le service public

Rallonge budgétaire au compte-gouttes, rapprochement public-privé, soins d’urgence confiés aux médecins de ville… Le plan présenté hier ne répond à aucune des revendications exprimées par un personnel soignant à bout de souffle.

Pour sa réforme majeure du quinquennat, Emmanuel Macron prétend mettre « le patient au cœur du système », « développer la prévention et la qualité des soins ». « Mon ambition est que notre système de santé soit le pilier de l’État providence du XXIe siècle », a expliqué le président, hier matin à l’Élysée, avant de décliner quelques-unes des mesures phares du plan Santé 2022 dont la suppression du numerus clausus, la création d’un nouveau métier de conseiller médical, le recrutement de 400 médecins salariés pour les déserts médicaux et l’arrêt progressif du financement à l’acte (T2A) à l’hôpital et en ville. Emmanuel Macron a tenu à présenter lui-même le cap de la transformation du système de santé, d’ailleurs différée plusieurs fois ces derniers mois. Son premier avertissement a été clair : « Notre système ne souffre pas d’un manque de moyens mais d’une organisation inadaptée aux besoins d’une population vieillissante et aux évolutions technologiques. » Difficile toutefois d’ignorer les plaintes des soignants que rappellent les centaines de mouvements de grève dans les Ehpad, les hôpitaux publics, les cliniques et dans le secteur de la psychiatrie. 1 700 mouvements ont été recensés en un an par les syndicats. 400 millions d’euros d’investissements supplémentaires seront programmés en 2019 pour financer la réforme. Et quelques revalorisations salariales promises, notamment aux aides-soignants des Ehpad. La progression de l’Ondam, qui fixe le niveau des dépenses d’assurance-maladie, passera quant à elle de 2,3 % à 2,5 %. Un projet de loi sera présenté à la rentrée 2019.

1 La fin de la pénurie de Médecins pas pour demain

Depuis 1971, le numerus clausus plafonnait le nombre de médecins formés chaque année. La logique voulait qu’en limitant leur nombre, en fait l’offre de soins, on limiterait les dépenses de santé. Pendant près de quinze ans, le nombre de médecins en formation a été divisé par deux pour atteindre moins de 4 000 par an. 25 % des nouveaux praticiens ont obtenu leur diplôme hors de France. La pénurie touche en particulier les généralistes alors que le nombre de spécialistes est en progression. La levée du numerus clausus permettra-t-elle de former plus de médecins, notamment généralistes, les plus à même de coordonner les parcours de soins ou de développer des plans de prévention, axe majeur du plan santé ? Emmanuel Macron n’en a rien dit. Pas de chiffres. Le président s’en est tenu à une affirmation : les études médicales nécessairement réformées resteraient « sélectives » et leur « excellence » garantie. Son entourage est un peu plus bavard. Au cabinet de l’Élysée, on n’écarte pas le risque que les étudiants soient moins nombreux à l’arrivée.

2 Quelques médecins salariés face aux déserts médicaux

Pas de coercition. À la manière forte d’une obligation d’installation, Emmanuel Macron préfère l’appel « à la responsabilité collective » des médecins libéraux. Le président y croit. L’État mettra pourtant la main à la poche et financera, dès 2019, 400 postes de médecins salariés pour les territoires dont la situation est la plus critique. Un petit pas alors que 20 % de la population vivent en zone « sous-dense ». Ces salariés seront rattachés à un hôpital ou un centre de santé ou à d’autres structures comme les maisons de santé, publiques ou privées. « La porosité entre le système libéral et l’hôpital doit s’imposer », selon le président. Ces postes devront être attractifs mais tout reste à négocier, leur statut et leur rémunération.

3 Des médecins libéraux pour accueillir les urgences

Le gouvernement compte sur les médecins généralistes libéraux pour assurer les soins de premiers secours, la proximité avec les patients mais également les urgences de jour. Ces derniers sont fermement invités à se regrouper au sein de maisons de santé. Et à rejoindre les communautés professionnelles de territoires de soins (CPTS) auxquelles devraient incomber les urgences de jour et l’organisation de la coordination des soins. Ainsi, il faudra en passer par le regroupement et la CPTS pour bénéficier des aides de l’État pour le recrutement d’un poste d’« assistant médical » en particulier. Mi-médicaux, mi-admnistratifs, les 4 000 postes de ce nouveau métier seront financés dès 2019. « Nous les financerons autant que nécessaire », a indiqué Emmanuel Macron, arguant que le soutien apporté par ces assistants permettrait un gain de « temps médical » de 20 à 30 %, soit l’équivalent de 2 000 postes de praticiens. Le président a, par ailleurs, précisé qu’il souhaitait « l’extinction » de la pratique de la médecine en cabinet isolé d’ici à 2022.

4 L’hôpital public relégué en deuxième ligne

Que l’hôpital soit privé ou public, les frontières entre les deux secteurs doivent tomber et les statuts des professionnels se mêler pour « coopérer », « s’associer », a expliqué Emmanuel Macron. L’hôpital sera réorganisé à l’aune de la « gradation des soins » pour en assurer « la qualité ». Trois niveaux d’établissement sont envisagés, conformes aux préconisations des experts du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie (HCAAM) dans un rapport de juin dernier. Les hôpitaux de proximité n’assureront plus que des soins de premier niveau, des soins de suite après hospitalisation pour les personnes âgées notamment. « Des services pourront fermer, d’autres ouvrir. Je préfère qu’une personne soit opérée à 50 kilomètres de chez elle plutôt que dans un hôpital où je ne mettrais pas mon enfant », a commenté le président, reléguant donc plus loin les soins spécialisés et encore plus loin les soins « ultra-spécialisés ». Les groupements hospitaliers de territoire (GHT) sont maintenus, mais Emmanuel Macron a annoncé que le privé siégerait désormais dans leurs instances, insistant une fois de plus sur la « coopération » public-privé, préconisant à titre d’exemple le partage de plateaux techniques. Emmanuel Macron a aussi évoqué le virage ambulatoire pour souhaiter son accélération, donc la poursuite de la suppression de lits, et appelé à une « révolution du numérique de la médecine ».

5 pas de révolution budgétaire pour les hôpitaux

Les effets funestes du paiement à l’acte, la fameuse tarification à l’activité ou T2A (course à l’activité, industrialisation du système de soins hospitaliers avec les conséquences que l’on sait sur les conditions de travail des personnels de l’hôpital public) avaient plus ou moins condamné le système. Le paiement au forfait, expérimenté à partir de 2019 pour deux pathologies chroniques, le diabète et l’insuffisance rénale, renversera-t-il la vapeur ? C’est peu probable puisque c’est encore l’activité de soins qui financera l’hôpital et rémunérera les médecins de ville. Quant à l’augmentation de l’objectif de dépenses d’assurance-maladie de 400 millions d’euros, elle pèse bien peu face aux deux milliards d’euros d’économies annoncées par dans le rapport annuel « charges et produits » de la Cnam qui préfigure le budget de la Sécurité sociale.

Source : L'Humanité, 19/09/2018.